Name: miraxsシッター
Address: 西池袋1-18-2 藤久ビル西1号館7F, 豊島区, 東京都, 171-0021, 日本
Telephone: 0120-415-306

新規申込

登録無料!

はじめてmiraxsシッターをご利用・ご検討の方は、こちらのフォームからお申し込みください。
「東京都ベビーシッター利用支援事業」「おうち家事・育児サポート事業」「新宿区産前産後サポート」の利用をご検討の方は、その旨「その他の特記事項」にご記載ください。
お問い合わせ、ご予約はお電話でも承っております。

電話番号：0120-415-306 受付時間：月～金 9:00～19:00（土日祝お休み）

お子様の情報

お子様の人数

1人

2人

3人

その他

※4人以上、または、妊娠中のお客様は「その他」をご選択ください。
詳細をお電話にて確認させていただきます。

1人目のお子様情報

お名前

性別

男の子

女の子

生年月日

血液型

A型

B型

O型

AB型

その他

不明

平熱

園・学校名

園・学校の電話番号

好きな遊び

お子様のアレルギー、持病、その他

2人目のお子様情報

お名前

性別

男の子

女の子

生年月日

血液型

A型

B型

O型

AB型

その他

不明

平熱

園・学校名

園・学校の電話番号

好きな遊び

お子様のアレルギー、持病、その他

3人目のお子様情報

お名前

性別

男の子

女の子

生年月日

血液型

A型

B型

O型

AB型

その他

不明

平熱

園・学校名

園・学校の電話番号

好きな遊び

お子様のアレルギー、持病、その他

その他

その他の状況のお客様につきましては、詳細をお電話にて確認させていただきます。
次のSTEPへお進みください。

基本情報

お名前

生年月日

電話番号

メールアドレス

※クリックするとアドレスの文末に自動入力されます。

@gmail.com

@yahoo.co.jp

@ezweb.ne.jp

@softbank.ne.jp

@docomo.ne.jp

住所

Japan

郵便番号

都道府県

市区町村

以下ご住所

お仕事状況

専業主婦（主夫）

働いている

ペット

飼っている

飼っていない

勤務先・緊急連絡先の情報

※専業主婦（主夫）の方は、生計を立てている方の情報を入力してください。

勤務先名

勤務先の電話番号

お勤めの方のお名前

緊急連絡先（申込者以外の方）

上記と同じ

上記とは異なる

緊急連絡先の方のお名前

緊急連絡先の方の電話番号

緊急連絡先の方とのご関係

夫・妻

父・母

祖父母

その他

その他の特記事項

ご入力いただきました個人情報につきましては、プライバシーポリシーに基づいて管理させていただきます。
miraxsシッターのご利用に関して利用規約をご確認のうえ、同意いただける方は、入力内容の確認へお進みください。

戻る

次のSTEPへ進む

新規申込フォーム

新規申込